南長野心疾患地域連携パス(心不全地域連携パス)

心血管疾患患者数は増加の一途をたどり、社会的な問題となっています。特に心不全は退院後に悪化して再入院を要することも多く、再入院は死亡率上昇やQOL低下に大きく寄与しています。健康寿命の延伸や死亡率の減少などを目的として策定された循環器病対策推進基本計画の中では、再発予防や重症化予防のために、それぞれの関係機関が相互に連携しながら継続して必要な医療、介護及び福祉に係るサービスを提供できる「地域包括ケアシステム」としての、心不全地域連携パスの使用が推奨されています。

南長野心疾患地域連携パスは「地域の多職種による情報共有と疾病管理を行うためのツール」として作成しました。現在では心不全症状が出現する前段階の心臓病も、広義の心不全と捉えられるようになってきており、対象は心不全だけでなく虚血性心疾患をはじめとした心疾患全体としました。そして「心疾患に対する多職種による情報共有と疾病管理」という包括的心臓リハビリテーションの要素を含ませ、心臓リハビリテーションの多職種連携を地域の多職種連携に連続させることで、心臓リハビリテーションの効果でもある「病状の進行を抑制または軽減し、再発・再入院・死亡を減少させること」を目指しています。

当連携パスは、当該地域の急性期病院、療養型病院、各医師会、歯科医師会、薬剤師会、訪問看護ステーション、栄養士会、理学療法士会、作業療法士会、地域包括支援センター、居宅介護支援事業所、行政の方々にご協力をいただき作成・運用しております。

連携パスでは、情報共有のために「連携手帳」を使用します。連携手帳を使う目的は、患者さんが生活指導の内容の確認を行い、自身の病気の状態を記録して評価することで、病気に対する意識を高め、異常を早期に発見することです。日々の記録を通して医療者と患者さんとが情報を共有することに加え、手帳内の「心リハ多職種連携シート」などで地域の多職種間でも情報を共有することで、治療に役立てるという目的もあります。

連携手帳だけでなく、地域連携パスの使い方(連携手帳第２版に対応)、連携パス紹介ポスター、連携手帳のページ追加申し込み依頼書も掲載しております。

ぜひ、ご活用ください。