施設認定・施設基準
当院は厚生大臣が定める下記の施設基準を、関東信越厚生局長に届け出てあります。
基本診療料
| 地域歯科診療支援病院歯科初診料 |
| 歯科外来診療医療安全対策加算２ |
| 歯科外来診療感染対策加算３ |
| 一般病棟入院基本料 |
| 救急医療管理加算 |
| 急性期充実体制加算２ |
| 超急性期脳卒中加算 |
| 診療録管理体制加算１ |
| 医師事務作業補助体制加算１ |
| 急性期看護補助体制加算 |
| 看護職員夜間配置加算 |
| 療養環境加算 |
| 重症者等療養環境特別加算 |
| 精神科リエゾンチーム加算 |
| 栄養サポートチーム加算 |
| 医療安全対策加算1 |
| 感染対策向上加算1 |
| 患者サポート体制充実加算 |
| 重症患者初期支援充実加算 |
| 報告書管理体制加算 |
| 褥瘡ハイリスク患者ケア加算 |
| ハイリスク妊娠管理加算 |
| ハイリスク分娩管理加算 |
| 呼吸ケアチーム加算 |
| 術後疼痛管理チーム加算 |
| 後発医薬品使用体制加算１ |
| 病棟薬剤業務実施加算１ |
| データ提出加算 |
| 入退院支援加算 |
| 認知症ケア加算 |
| せん妄ハイリスク患者ケア加算 |
| 精神疾患診療体制加算 |
| 排尿自立支援加算 |
| 地域医療体制確保加算 |
| 特定集中治療室管理料５ |
| ハイケアユニット入院医療管理料１ |
| 新生児特定集中治療室管理料２ |
| 小児入院医療管理料３ |
| 看護職員処遇改善評価料 |
| 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ） |
| 歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ） |
| 入院ベースアップ評価料 |
特掲診療料
| 心臓ペースメーカー指導管理料の注5に規定する遠隔モニタリング加算 |
| 糖尿病合併症管理料 |
| がん性疼痛緩和指導管理料 |
| がん患者指導管理料イ |
| がん患者指導管理料ロ |
| がん患者指導管理料二 |
| 糖尿病透析予防指導管理料 |
| 小児運動器疾患指導管理料 |
| 乳腺炎重症化予防ケア・指導料 |
| 婦人科特定疾患治療管理料 |
| 腎代替療法指導管理料 |
| 一般不妊治療管理料１ |
| 生殖補助医療管理料１ |
| 二次性骨折予防継続管理料１ |
| 二次性骨折予防継続管理料３ |
| 下肢創傷処置管理料 |
| 慢性腎臓病透析予防指導管理料 |
| 地域連携小児夜間・休日診療料１ |
| 地域連携夜間・休日診療料 |
| 院内トリアージ実施料 |
| 夜間休日救急搬送医学管理料の注3に規定する救急搬送看護体制加算 |
| 外来腫瘍化学療法診療料１ |
| ニコチン依存症管理料 |
| 療養・就労両立支援指導料の注３に規定する相談支援加算 |
| ハイリスク妊産婦共同管理料（Ⅰ） |
| がん治療連携指導料 |
| 外来排尿自立指導料 |
| ハイリスク妊産婦連携指導料１ |
| 肝炎インターフェロン治療計画料 |
| こころの連携指導料（Ⅱ） |
| 薬剤管理指導料 |
| 医療機器安全管理料１ |
| 歯科治療時医療管理料 |
| 在宅血液透析指導管理料 |
| 在宅腫瘍治療電場療法指導管理料 |
| 持続血糖測定器加算（間歇注入シリンジポンプと連動する持続血糖測定器を用いる場合）及び皮下連続式グルコース測定 |
| 持続血糖測定器加算（間歇注入シリンジポンプと連動しない持続血糖測定器を用いる場合） |
| 遺伝学的検査 |
| BRCA1/2遺伝子検査 |
| ＨＰＶ核酸検出及びＨＰＶ核酸検出(簡易ジェノタイプ判定） |
| ウイルス・細菌核酸多項目同時検出（ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２核酸検出を含まないもの） |
| ウイルス・細菌核酸多項目同時検出（髄液） |
| 検体検査管理加算（Ⅰ） |
| 検体検査管理加算（Ⅳ） |
| 国際標準検査管理加算 |
| 心臓カテーテル法による諸検査の血管内視鏡検査加算 |
| 時間内歩行試験及びシャトルウォーキングテスト |
| 胎児心エコー法 |
| ヘッドアップティルト試験 |
| 長期継続頭蓋内脳波検査 |
| 終夜睡眠ポリグラフィー（安全精度管理下で行うもの） |
| 神経学的検査 |
| ロービジョン検査判断料 |
| コンタクトレンズ検査料１ |
| 小児食物アレルギー負荷検査 |
| ＣＴ透視下気管支鏡検査加算 |
| 画像診断管理加算１ |
| 画像診断管理加算２ |
| CT撮影及びMRI撮影 |
| 冠動脈ＣＴ撮影加算 |
| 心臓ＭＲＩ撮影加算 |
| 小児鎮静下ＭＲＩ撮影加算 |
| 抗悪性腫瘍剤処方管理加算 |
| 外来化学療法加算１ |
| 無菌製剤処理料１ |
| 心大血管疾患ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ料（Ⅰ） |
| 脳血管疾患等ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ料（Ⅰ） |
| 運動器ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ料（Ⅰ） |
| 呼吸器ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ料（Ⅰ） |
| がん患者リハビリテーション料 |
| 集団ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ療法料 |
| 歯科口腔リハビリテーション料２ |
| 医科点数表第２章第９部処置の通則の５に掲げる処置の休日加算１ |
| 医科点数表第２章第９部処置の通則の５に掲げる処置の時間外加算１ |
| 医科点数表第２章第９部処置の通則の５に掲げる処置の深夜加算１ |
| 歯科点数表第２章第８部処置の通則第６号に掲げる処置の休日加算１ |
| 歯科点数表第２章第８部処置の通則第６号に掲げる処置の時間外加算１ |
| 歯科点数表第２章第８部処置の通則第６号に掲げる処置の深夜加算１ |
| 人工腎臓 |
| 導入期加算２及び腎代替療法実績加算 |
| 透析液水質確保加算及び慢性維持透析濾過加算 |
| 下肢末梢動脈疾患指導管理加算 |
| ストーマ合併症加算 |
| 歯ＣＡＤ/ＣＡＤ冠及びＣＡＤ/ＣＡＭインレー |
| 緊急整復固定加算及び緊急挿入加算 |
| 椎間板内酵素注入療法 |
| 緊急穿頭血腫除去術 |
| 内視鏡下脳腫瘍生検術及び内視鏡下脳腫瘍摘出術 |
| 脳刺激装置植込術及び脳刺激装置交換術 |
| 脊髄刺激装置植込術及び脊髄刺激装置交換術 |
| 緑内障手術（緑内障手術（流出路再建術（眼内法）及び水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術） |
| 緑内障手術（濾過胞再建術（needle 法）） |
| 経皮的冠動脈形成術（特殊ｶﾃｰﾃﾙによるもの） |
| 経皮的中隔心筋焼灼術 |
| ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ移植術及びﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ交換術 |
| ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ移植術及びﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ交換術（リードレスペースメーカー） |
| 両心室ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ移植術（経静脈電極の場合）及び両心室ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ交換術（経静脈電極の場合） |
| 植込型除細動器移植術（経静脈リードを用いるもの又は皮下植込型リードを用いるもの）、植込型除細動器交換術(その他のもの）及び経静脈電極抜去術 |
| 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器移植術（経静脈電極の場合）及び両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器交換術（経静脈電極の場合） |
| 大動脈ﾊﾞﾙｰﾝﾊﾟﾝﾋﾟﾝｸﾞ法（IABP法） |
| 胆管悪性腫瘍手術（膵頭十二指腸切除及び肝切除（葉以上）を伴うものに限る。） |
| 体外衝撃波胆石破砕術 |
| 腹腔鏡下肝切除術 |
| 体外衝撃波膵石破砕術 |
| 腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術 |
| 早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術 |
| 体外衝撃波腎・尿管結石破砕術 |
| 膀胱水圧拡張術及びハンナ型間質性膀胱炎手術（経尿道） |
| 精巣温存手術 |
| 精巣内精子採取術 |
| 腹腔鏡下仙骨膣固定術 |
| 腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに限る。） |
| 医科点数表第２章第10部手術の通則の12に掲げる手術の休日加算１ |
| 医科点数表第２章第10部手術の通則の12に掲げる手術の時間外加算１ |
| 医科点数表第２章第10部手術の通則の12に掲げる手術の深夜加算１ |
| 歯科点数表第２章第９部手術の通則第９号に掲げる手術の休日加算１ |
| 歯科点数表第２章第９部手術の通則第９号に掲げる手術の時間外加算１ |
| 歯科点数表第２章第９部手術の通則第９号に掲げる手術の深夜加算１ |
| 周術期栄養管理実施加算 |
| 輸血管理料II |
| 輸血適正使用加算 |
| 人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算 |
| 麻酔管理料（Ⅰ） |
| 周術期薬剤管理加算 |
| 保険医療機関間の連携による病理診断 |
| 病理診断管理加算１ |
| 悪性腫瘍病理組織標本加算 |
| クラウン・ブリッジ維持管理料 |
入院時食事療養費
| 入院時食事療養（Ⅰ）（１食あたり@670） 患者負担490円 | ||
| 特別食加算 | ||
| 食堂加算 |
選定療養費
| 病院の初診
（400床以上の病院） |
医科 | 7,700円（税込） |
|---|---|---|
| 歯科 | 5,500円（税込） | |
| 病院の再診 （400床以上の病院） |
医科 | 3,300円（税込） |
| 歯科 | 2,090円（税込） |
| 入院料初診時保険外併用療養費（180日越えの入院患者） | 2,390円（税込） |
|---|
| 特別の療養環境の提供（室料差額） | こちらをクリック |
|---|
ＤＰＣ係数
| 1.5508（2024年６月） |
厚生労働大臣が定める施設基準に適合する手術の件数
期間 令和5年1月1日～令和5年12月31日
| 頭蓋内腫瘤摘出術等 | 37 |
| 黄斑下手術等 | 72 |
| 鼓室形成手術等 | 1 |
| 肺悪性腫瘍手術等 | 42 |
| 経皮的カテーテル心筋焼灼術 | 73 |
| 靱帯断裂形成手術等 | 4 |
| 水頭症手術等 | 51 |
| 鼻副鼻腔悪性腫瘍手術等 | 0 |
| 尿道形成手術等 | 3 |
| 角膜移植術等 | 0 |
| 肝切除術等 | 30 |
| 子宮附属器悪性腫瘍手術等 | 9 |
| 上顎骨形成術等 | 1 |
| 上顎骨悪性腫瘍手術等 | 3 |
| バセドウ甲状腺全摘術 | 0 |
| 母指化手術等 | 0 |
| 内反足手術等 | 0 |
| 食道切除再建術等 | 1 |
| 同種死体腎移植術等 | 0 |
| 胸腔鏡又は腹腔鏡を用いた手術 | 461 |
| 人工関節置換術 | 97 |
| 乳児外科施設基準対象手術 | 0 |
| ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術 | 103 |
| 冠動脈・大動脈バイパス移植術及び体外循環を要する手術 | 54 |
| 経皮的冠動脈形成術 | |
| 急性心筋梗塞に対するもの | 4 |
| 不安定狭心症に対するもの | 10 |
| その他のもの | 72 |
| 経皮的冠動脈粥腫切除術 | 0 |
| 経皮的冠動脈ステント留置術 | |
| 急性心筋梗塞に対するもの | 31 |
| 不安定狭心症に対するもの | 42 |
| その他のもの | 212 |
文書料
| 種類 | 金額（税込み） |
| 健康診断書 | ３，８５０円 |
| 普通診断書（病院所定） | ２，２００円 |
| 入院証明書（JA含む） | ４，９５０円 |
| 通院証明書 | ４，９５０円 |
| 死亡診断書 | ４，９５０円 |
| 死亡診断書コピー | ５５０円 |
| 死体検案書 | ５，５００円 |
| 死体検案書コピー | ５５０円 |
| 出生届 | ３，３００円 |
| 死産届 | ３，３００円 |
| 生命保険診断書・証明書（JA含む） | ４，９５０円 |
| 身障認定診断書 | ５，５００円 |
| 各種年金用診断書 | ５，２８０円 |
| 恩給診断書 | ４，６２０円 |
| 臨床調査個人票 | ３，３００円 |
| 特定疾患等診断書 | ３，３００円 |
| 特定疾患・ウイルス肝炎更新診断書 | ３，３００円 |
| 小児特定疾患・精神申請書 | ３，３００円 |
| 厚生医療・養育医療・育成医療意見書 | ３，３００円 |
| 証明書（医師記入のもの） | ２，２００円 |
| 分娩証明書 | ２，２００円 |
| おむつ使用証明書 | １，１００円 |
| 支払証明書 | ５５０円 |
| 医療費給付申請書 | １１０円 |
| 自賠用診断書 | ４，９５０円 |
| 自賠用明細書 | ２，２００円 |
| 交通事故診断書（警察へ提出） | ２，２００円 |
| 地域交通共済診断書 | ４，９５０円 |
| 障害事件用診断書 | ４，９５０円 |
| 猟銃その他資格用診断書 | ５，５００円 |
| 労災関係 | 労災規程による |
予防接種料金
| 種類 | 金額（税込み） |
| 二種混合予防接種 | ３，３００円 |
| 三種混合予防接種 | ３，３００円 |
| 四種混合予防接種 | ９，３５０円 |
| 五種混合予防接種 | ２０，９００円 |
| 麻疹ワクチン予防接種 | ４，４００円 |
| 風疹ワクチン予防接種 | ４，４００円 |
| ＢＣＧ予防接種 | ５，５００円 |
| 水痘ワクチン予防接種 | ６，６００円 |
| 帯状疱疹予防接種 | ２２，０００円 |
| Ｂ型ワクチン予防接種 | ４，４００円 |
| Ａ型ワクチン予防接種 | ６，０５０円 |
| 肺炎ワクチン予防接種 | ８，２５０円 |
| 肺炎ワクチン（乳幼児）予防接種 | ９，９００円 |
| アクトヒブワクチン予防接種 | ７，７００円 |
| 日本脳炎ワクチン予防接種 | ５，５００円 |
| 子宮頚がんワクチン予防接種 （サーバリックス、ガーダシル） |
１６，５００円 |
| 子宮頚がんワクチン予防接種 （シルガード） |
３３，０００円 |
| おたふく予防接種 | ４，４００円 |
| ＭＲワクチン予防接種 | ７，７００円 |
| インフルエンザ予防接種 | ４，４００円 |
| インフルエンザ予防接種（公費） | １，０００円 |
| ロタワクチン予防接種 | １３，６１９円 |
| ポリオワクチン | ８，８００円 |
| 髄膜炎菌ワクチン接種 | ２２，０００円 |
自費料金（産婦人科）
| 種類 | 金額 | 税区分 |
| 子宮体癌検診 | ５，５００円 | 税込 |
| 子宮頚癌検診 | ３，３００円 | 税込 |
| 小児健診１ヶ月 | ２，４２０円 | 税込 |
| 小児健診２ヶ月以上 | １，９８０円 | 税込 |
| 乳房マッサージ | １，６５０円 | 税込 |
| 育 児 サ ポ ー ト 外 来 | ２，２００円 | 税込 |
| 種類 | 金額 | 税区分 |
| 妊婦検診（初回）（所定検査以外は別途） | ５，０００円 | 非課税 |
| 妊婦検診（再診）（所定検査以外は別途） | ４，０００円 | 非課税 |
| 妊娠初期血液検査 | １３，４８０円 | 非課税 |
| 妊婦検診(予定日超過）（検査等必要な場合は、別に保険にて請求） | ２，０００円 | 非課税 |
| 産後２週間健診 | ５，０００円 | 非課税 |
| 産後１ヶ月健診 | ５，０００円 | 非課税 |
| ＮＳＴ | ２，１００円 | 非課税 |
| 分娩料(単胎）（時間内） | １９５，０００円 | 非課税 |
| 分娩料(単胎）（時間外） | ２０５，０００円 | 非課税 |
| 分娩料(単胎）（休日・深夜） | ２１５，０００円 | 非課税 |
| 分娩料（双胎）（時間内） | ３１０，０００円 | 非課税 |
| 分娩料（双胎）（時間外） | ３３０，０００円 | 非課税 |
| 分娩料（双胎）（休日・深夜） | ３４０，０００円 | 非課税 |
| 分娩料（三胎）（時間内） | ４５０，０００円 | 非課税 |
| 分娩料（三胎）（時間外） | ４９０，０００円 | 非課税 |
| 分娩料（三胎）（休日・深夜） | ５００，０００円 | 非課税 |
| 乳独保育料１日につき | １１，０００円 | 非課税 |
| ＡＢＯ・ＲＨ血液型 | ５４０円 | 非課税 |
| 産褥セット | ５，５００円 | 非課税 |
| 新生児聴覚ＡＢＲ検査 | ５，０００円 | 非課税 |
| 先天性代謝異常等検査（新生児マススクリーニング） | ２，８００円 | 非課税 |
| 原発性免疫不全症及び脊髄筋萎縮症検査 （オプショナル新生児スクリーニング検査） |
６，０００円 | 非課税 |
（注）妊娠判明より、出産後までの検診料・分娩料については非課税です。当院は産科医療補償制度加入医療機関です。
| 種類 | 金額 | 税区分 |
| 人工妊娠中絶、麻酔＋２～３ヶ月（個室料は別途） | ７３，２６０円 | 税込み |
| 人工妊娠中絶、麻酔＋４ヶ月以上（個室料は別途） | １１０，０００円 | 税込み |
| 避妊用具挿入 | ４０，８１０円 | 税込み |
| 避妊用具抜去（当院） | ２，２００円 | 税込み |
| 避妊用具抜去（他院） | ８，８００円 | 税込み |
| トリプルマーカー検査 | １４，３００円 | 税込み |
| 羊水染色体検査 | ９９，０００円 | 税込み |
自費料金（その他）
| 種類 | 金額（税込み） |
| 選定療養費 | ５，５００円 |
| 通算入院１８０日以上選定療養費 | ２，３９０円 |
| 交通費(訪問診療等）１１Km未満 | ５５０円 |
| 交通費(訪問診療等）１１Km以上 | １，１００円 |
| おむつ代（パンツ式）１枚 | １２３円 |
| おむつ代（テープ式）１枚 | １４３円 |
| おむつ代（フラット式）１枚 | ４１円 |
| 新生児おむつ代１枚 | ３８６円 |
| 尿とりパット１枚 | ３４円 |
| 多焦点眼内レンズ（片眼）一連 | ２７０，０００円 |
| 多焦点眼内レンズ（片眼）一連 | ３００，０００円 |
| 巻き爪治療１個（診察料・材料代含む） | ７，７００円 |
| 巻き爪治療２個（診察料・材料代含む） | １２，１００円 |
| レーザー治療（診察料１回目・保険相当） | ３，１６８円 |
| レーザー治療（診察料２回目以降・保険相当） | ８１４円 |
| レーザー治療（しみ・１００ｍ㎡未満） | １０，０００円 |
| レーザー治療（しみ・１００ｍ㎡増す毎） | 10,000円ずつ加金 |
お電話でのお問い合わせ
| 診療受付 | 8：00 - 11：30 |
|---|---|
| 休診日 | 第2・3・5土曜日 日曜日 国民の祝日、年末年始 当院の定める日 |
