外来受診される方へ

診断書・証明書などの受付・発行

患者総合支援センター

診断書・証明書発行

決まった書式のない証明(例えば疾病に罹患していないことの証明)は、当院書式の診断書を作成しますので診察時に医師へご依頼ください。保険会社へ保険料を請求する際に必要な証明など、決められた書式のある場合は【03】患者総合支援センター窓口でお申込いただけます。お申込の際は、ご本人もしくは委任状を持った代理人の方が直接窓口までお越しくださいますようお願いいたします。

書類等の申込

【03】患者総合支援センターにて、お申し込みください。

お申し込み時に各種書類受付票に必要事項をご記入の上控えをお渡しいたします。

申込時に必要なもの

診察券、保険会社等指定の診断書用紙、委任状(本人以外の場合)

取り扱い書類
  • 生命保険会社・自賠責の診断書・介護保険関係の書類など
  • 公費関係の書類(生活保護、労災、結核、更生医療、育成医療、公害、結核など)
注意事項
  • 診断書や証明書の内容によっては、次回の診療後でないと作成できないものもございます。あらかじめご了承ください。
  • 詳しくは、窓口にお問い合わせください。
  • 生命保険会社など専用の書式がある場合は事前に確認し、お取り寄せください。
  • 受付は窓口での対面のみとなります。電話やインターネット、郵送でのご依頼は受け付けておりません。
  • 申込・受取の際は個人の確認が必要となりますので、必ず証明できるもの(運転免許証や保険証等)をご持参ください。
  • 原則として診療科ごとにお申込いただくことになります。
  • 患者さん本人以外のお申込みは委任状が必要となります。

書類等の受取

当院書式の診断書

原則、ご依頼のありました際にお渡しします。

その他の書類

書類のお渡しは後日になります。(2~3週間お時間をいただいております。)
指定された日以降に窓口へお越しください。

【03】患者総合支援センター窓口(受付時間 平日8:30~17:00 /土曜8:30~12:30// 休診日を除く)でお渡し致します。

郵送希望の方

受付時に郵送希望と職員にお伝えください。

なお、お申し込み時に文書代、切手代を会計窓口にてお支払いいただきます。

 

文書料

金額(税込)

種類 2019年9月30日まで 2019年10月1日から
健康診断書 3,780円 3,850円
普通診断書(病院所定) 2,160円 2,200円
入院証明書(JA含む) 4,860円 4,950円
通院証明書 4,860円 4,950円
死亡診断書 4,860円 4,950円
〃 コピー 540円 550円
出生届 3,240円 3,300円
死産届 3,240円 3,300円
生命保険診断書・証明書(JA含む) 4,860円 4,950円
身障認定診断書 5,400円 5,500円
各種年金用診断書 5,184円 5,280円
恩給診断書 4536円 4,650円
臨床調査個人票 3,240円 3,300円
特定疾患等診断書 3,240円 3,300円
特定疾患・ウイルス肝炎更新診断書 3,240円 3,300円
小児特定疾患・精神申請書 3,240円 3,300円
厚生医療・養育医療・育成医療意見書 3,240円 3,300円
証明書(医師記入のもの) 2,160円 2,200円
分娩証明書 2,160円 2,200円
おむつ使用証明書 1,080円 1,100円
支払い証明書 540円 550円
医療費給付申請書 108円 110円
自賠用診断書 4,860円 4,950円
〃 明細書 2,160円 2,200円
交通事故診断書(警察へ提出) 2,160円 2,200円
地域交通共済診断書 4,860円 4,950円
傷害事件用診断書 4,860円 4,950円
猟銃その他資格用診断書 5,400円 5,500円
労災関係 労災規定による 労災規定による

お問い合わせ

電話番号 026-292-2261

(受付時間 平日8:30~17:00 /土曜8:30~12:30// 休診日を除く)