紹介状受付専用
FAX    026-261-1063

• 受診予定日が決まっている場合はご記入ください。予定日にあわせて時間調整いたします。
• 指定医を希望の場合は医師が外来に出ている曜日をご確認の上ご記入ください。
• 紹介状（診療情報提供書）はお手持ちの用紙でも結構でございます。
• カルテ準備のため、患者氏名（ふりがな）・性別・生年月日・住所・電話番号をもれなくご記入ください。
• お申し出頂ければ、当院専用の診療情報提供書をお送りいたします。(無料)
• 事前連絡が必要と思われる患者様につきましては、紹介医師宛にお電話をお願いいたします。
• 紹介状はFAX送信していただいた場合でも、受診の際必ず患者様本人に持たせ、外来窓口に提示するようお話ください。
• FAX送信に関しましては、患者様のプライバシーには十分留意いたします。

篠ノ井総合病院 地域医療連携室
TEL    026-292-2261 （代表）内線 1276・1278

紹介状受付専用
FAX    026-261-1063

• 検査内容・部位を明記してください。
• 理がありますので、事前予約をお願いいたします。 担当より概ね、30分以内に検査日時をFAXでお知 らせ致します。
• 患者様にも確認のお電話を致します。

• お手数ですが、検査についての概要説明をお願い致します。
• 造影検査の場合、同意書が必要になります。また、検査前の食事・水分制限などにつきまして、周知をお願い致します。